Formulario de admisión de Socorro Díaz Nombre * Apellido * Correo electrónico * Teléfono * Fecha de nacimiento * Información de contacto de emergencia: * ¿Tienes algún problema o preocupación específica por la que buscas ayuda? ¿Eres sensible a los perfumes o fragancias? ¿Eres sensible al tacto? Entiendo que la asistencia brindada a través de los programas de Socorro Díaz no sustituye el consejo o tratamiento médico. Este es un trabajo a nivel del alma, y continuaré solo mientras me sienta cómodo(a). Se recomienda buscar la orientación de un profesional médico ante cualquier síntoma físico o psicológico que pueda tener. Los servicios de Socorro simplemente complementan el trabajo realizado con un profesional médico calificado. Fecha de hoy: * Firma *